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急性白血病常规治疗

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急性白血病
  【 病史采集 】
  病人常有发热和感染、进行性贫血、出血和白血病细胞浸润表现,如骨关节疼痛。
  【 体格检查 】
  1.注意贫血的程度、有无感染灶及出血倾向。
  2.注意有无胸骨压痛,肝、脾、淋巴结肿大及其它器官浸润体征,如皮肤浸润、绿色瘤、牙龈增生肿胀,睾丸无痛性肿大。
  【 实验室检查 】
  一、化疗前完成以上检查
  1.血常规:包括Hb、RBc、WBc+Dc、Ret、PLT;
  2.尿常规、便常规(包括潜血),血型(ABO、Rh);
  3.MIC分型
  4.血液生化:肝功、乙肝5项、抗HCV、肾功、电解质、血糖、血尿酸。拟用左旋门冬酰胺酶者,加查血清淀粉酶、凝血酶原时间和活动度、纤维蛋白原。拟用蒽环类及三尖杉类药物者,加查心肌酶谱。

  5.胸片、心电图、腹部B型超声。
  6.细菌学检查:咽、鼻拭子培养;皮肤、粘膜破溃炎症处,应做局部拭子培养;疑肛周感染者,行肛拭子培养;下呼吸道感染者做痰培养。高热、寒战原因未明者,应边疆血培养2~3次,且宜在使用抗菌素前抽取。

  7.AML-M3,或伴全身广泛出血者,做DIC全套检查(3P试验、优球蛋白溶解时间、FDP定量、纤维蛋白原半定量、PT+A、APTT、D二聚体等)。

  二、化疗中及化疗间期的检查。
  1.化疗中血常规,包括PLT,每周2次,WBC或PLT明显下降者,每1~2天1次。使用全反式维甲酸后白细胞明显上升者也应每1~2天查1次。化疗间期每周1次。

  2.尿常规、便常规(包括潜血),每1~2周1次。化疗期间特别注意尿PH及尿酸结晶。
  3.肝、肾功能、电解质、血糖、尿酸等至少每月1次,异常者及时复查。乙肝5项、抗HCV每4周1次。
  4.用蒽环类、三类杉酯硷类、大剂量阿糖苷等,每疗程前后均需查心电图及心肌酶谱。
  5.用左旋门冬酰胺酶者,用药前做皮试,皮试液浓度为10单位/0.1亳升。每疗程前后查肝功能、PT+A、血糖、淀粉酶。

  6.ALL及AML-M4、M5行腰穿刺,检测颅压及脑脊液常规、生化及找幼稚细胞,同时鞘内注药。(见后)
  【 诊断标准 】
  骨髓象示增生明显或极度活跃,原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型或原始单核十幼稚单核细胞或原始淋巴十幼稚淋巴细胞或原巨核细胞或异常早幼粒细胞或异常中性中幼粒细胞≥30%。当红系≥50%,应按非红系的骨髓有核细胞计数。低增生性白血病应有骨髓活检证实。
  一、 形态学分型(FAB分型)
  (一) AML
  1。 M1(粒细胞未分化型):BM原始细胞I型及II型占非红系细胞(NEC)的90%及以上。
  2。
  M2(粒细胞部分分化型):BM原始细胞I型及II型占NEC的30~79%,各阶段单核细胞<20%,分化的粒细胞>10%。

  3。 image  M3(颗粒增多的早幼粒细胞型):BM中颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主,在NEC中>30%。又分三种亚型:(1)
  粗颗粒型(M3a);(2) 细颗粒型(M3b);(3)
  变异型(M3v),BM形态近似M3a或M3b,但周围血早幼粒细胞胞核为双叶、多叶或肾形,胞浆中嗜天青颗粒少,甚至缺如,而部分细胞仍呈典型的异常早幼粒细胞形态。

  4。
  M4(粒-单细胞型):有下列几种情况。BM中NEC的原始细胞>30%,原粒及以下各阶段粒细胞占30~79%,各阶段单核细胞>20%和/或外周血原粒细胞>5×109/L。另有M4变异型,称M4E0,嗜酸粒细胞>NEC的5%,且胞浆中同时出现嗜好硷性颗粒,和/或伴不分喷泉暑酸性粒细

胞。染色体畸形(ivt
  16)。
  5。 M5(单核细胞型):又分为M5a(原始单核细胞型)及M5b。前者BM中原始细胞>80%,后者则>30%。
  6。 M6(红白血病型):BM原始细胞占NEC的30%及以上,红系细胞占有核细胞总数的50%及以上。
  7。
  M7(巨核细胞型):BM原始巨核细胞>30%。还需电镜检查血小板过氧化物酶阳性,或免疫学检查血小板膜蛋白IIb/IIIa或因子VIII相关抗原阳性。

  (二) ALL
  1。 L1:胞体小,较一致;胞浆少;核形规则、核仁小而不清楚,少见或不见。
  2。 L2:胞体大,不均一;胞浆常较多;核形不规则,常呈凹陷、折叠,核形规则,核仁清楚,一个或多个。
  3。 L3:胞体大,均一;胞浆多,深兰色,有较多空泡,呈蜂窝状;核形规则,核仁清楚,一个或多个。
  二、 细胞化学染色
  (一) 过氧化物酶(POX)、苏丹黑(SB 染色>3%为阳性,AML阳性,ALL阴性。
  (二) 酯酶染色:
  1。萘酚醋酸酯酶(NAE),单核细胞强阳性,且被氟化钠抑制;粒细胞阳性,不被氟化钠抑制。萘酚AS-D氯醋酶(NAS-D-CAE),粒细胞阳性,M3的早幼粒细胞呈强阳性,单核细胞阴性。酯酶双重染色,原、早幼粒细胞呈蓝色,原、幼单核细胞呈暗红色。
  2。丁酸萘酚酯酶(NBE),单核细胞强阳性,被氟化钠抑。粒细胞阴性或弱阳性。
  (三) 糖原染色(PAS反应):幼红细胞及原、幼淋巴细胞呈阳性,单核、巨核细胞呈弱阳性。
  (四) 酸性磷酸酶(ACP)染色:T淋巴细胞及巨核细胞呈强阳性,原、幼粒及单核细胞阳性。
  (五) 血小板过氧物酶染色:电镜下巨核细胞核膜及内质网阳性。
  三、 免疫学分型
  根据急性白血病细胞表面分化抗原的不同进行分型。
  (一) ALL各亚型细胞表面主要阳性标志
  1。裸型(Null-ALL)HLA-DR,其他CD大多数阴性。
  2。普通型(C-ALL)CD10、CD19。
  3。前B细胞型(Pre-B-ALL)CD19、CD20、CD22、Cyu。
  4。B细胞型(B-ALL)CD19、CD20、CD22、SmIg
  5。前T细胞型(Pre-ALL)CD7、CD5、CD2。
  6。T细胞型(T-ALL)CD7、CD5、CD2、CD3、CD4、CD8。
  (二) AML各亚型细胞表面主要阳性村志
  M1: CD33、CD13、CD15。
  M2: 同M1。
  M3: CD33、CD13、CD15,但HLA-DR及CD34应阴性。
  M4: CD33、CD13、CD15、CD14。
  M5: 同M4。
  M6: CD33、CD13。此外,CD71(转铁蛋白受体)、血型糖蛋白A及红细胞膜收缩蛋白也阳性。
  M7: CD41、CD42、CD61、VWF。
  四、 细胞遗传学
  克隆性细胞遗传学异常发生率高,但除少数类型外,变异范围甚大,仅下列几种异常和分型有一定关系。
  (一) t(8;21) 见于10~15%的AML,主要为M2。
  (二) t(15;17) 见于AML M3。
  (三) inv/del(16)(q22 ) 见于5%的AML,主要见于M4E0。
  (四) t(9:22) 见于25%的成人ALL,基本上无免疫表型特异性。
  【 鉴别诊断 】
  1.类白血病反应。
  2.骨髓增生异常综合征。
  3.再生障碍性贫血:易与非白血性白血病发生混淆。
  4.巨幼细胞贫血:易与红白血病混淆。
  5.急性粒细胞缺乏症恢复期。
  【并发症诊断】
  (一) 感染
  (二) 出血
  (三) 中枢神经系统白血病(CNS-L)
  1。中枢神经系统(CNS)的症状、体征。如颅压增高的症状和体征、颅神经麻痹、偏瘫、截瘫、神智和/或精神异常、抽搐等。

  2。 腰椎穿刺时颅压>200mmH2O.
  3。脑脊液(CSF)中有核细胞>0.01×109/L.
  4。 CSF蛋白定性(潘氏试验)阳性,定量>45mg/dl,或糖降低(<同时测定血糖值的一半)。
  5。
  CSF找到白血病细胞(如当时周围血中有白血病细胞,而腰穿有明显损伤者,应复查后确定,以排除腰穿操作带来的假像)。

  (四) 维甲酸综合征
    在全反式维甲酸治疗AML
  M3过程中,当外周血白细胞明显升高的同时,出现高热、呼吸困难、肺部浸润征象、胸膜和/或心包积液等表现,且能除外肺部感染可诊为维甲酸综合征,并在停用全反式维甲酸及用肾上腺皮质激素后逐渐好转,部分病例加用化疗后也能缓解。
  【 治疗原则 】
  1.支持治疗:
  (1)防治感染:
  1)化疗前局灶性感染要予以根除;同时服用肠道不吸收的抗生素;加强基础护理,
  强调口咽、鼻腔、皮肤及肛门周围的清洁卫生。注意环境的清洁卫生和消毒。
  2)当体温≥38.5℃时,可按感染处理。应立即寻找感染灶和送培养加药敏,并开始抗生素经验性治疗,并按细菌培养药敏报告酌情调整方案。白血病的继发感染以革兰氏阴性杆菌居多数,可选用氨基糖甙类加β内酰胺类或喹诺酮类抗生素联合应用。
  3)当白细胞明显减少 (<1.5×109/L)采取反向隔离措施。
  4)化疗后白细胞显著减少,可应用G-CSF或GM-CSF等生长因子。
  5)必要时静脉用丙种球蛋白。
  (2)纠正贫血:严重贫血输添加液红细胞或浓缩红细胞等。
  (3)控制出血:血小板<25×109/L并伴有出血情况或血小板<15×109/L时,输血小板悬液。如为弥散性血管内凝血应作相应处理。
  (4)防治高尿酸血症。
  2.诱导缓解:
  (1)化学治疗原则:早期、联合、足量、间歇、分型、个体化治疗。初治患者争取一疗程缓解。
  (2)方案:
  1)ANLL可用DA或HA方案;
  2)ALL可用VDLP或VDCP方案;
  3)ANLL-M3首选维甲酸或砷剂治疗。
  3.缓解后治疗:
  (1)造血干细胞移植:除儿童标危组ALL化疗效果较好,
  不必在第一次缓解后进行造血干细胞移植外,其他急性白血病有HLA匹配的同胞供髓者应在第一次缓解期内进行异基因造血干细胞移植。如不能进行异基因造血干细胞移植,可考虑自身造血干细胞移植。
  (2)无条件进行造血干细胞移植者,可采用化疗巩固、强化维持治疗。
  4.中枢神经系统白血病(CNSL)防治:
  (1)预防:ALL及成人ANLL高危组,尤其M4、M5a型,大多数主张预防性治疗,应在CR后早期进行。目前常用鞘内注射氨甲喋呤或阿糖胞苷加地塞米松。常用剂量为氨甲喋呤
  10
  ~15mg/次加地塞米松2~5mg/次,每周1~2次,连用4~6次。然后间隔6~8周重复一次,维持1~3年。亦可选用放疗。
  (2)治疗:对未用预防放疗的病人,可作全颅+脊髓放疗。也可鞘内注射氨甲喋呤或阿糖胞苷治疗,然后维持治疗或全颅照射的方法进行治疗。
  一般以鞘内注射氨甲喋呤10~15mg/次加地塞米松2~5mg/次,每周2次,直至脑脊液细胞学及生化指标达到正常。然后每4~6周重复一次,直至全身化疗结束或者立即予以全颅照射24~30GY,分14~18次,在3周内完成,脊髓照射12~18GY,分6~12次完成。
  【 疗效标准 】
  1.完全缓解(CR):
  (1)临床无白血病细胞浸润所致的症状和体征,生活正常或接近正常;
  (2)血象: Hb≥100g/L(男),或≥90g/L(女及儿童),中性粒细胞绝对值≥1.
  5×109/L血小板≥100×109/L。外周血白细胞分类中无白血病细胞;
  (3)骨髓象:原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型或原始单核十幼稚单核细胞或原始淋巴十幼稚淋巴细胞<5%。红系及巨核细胞系正常。M7型:原巨核细胞十幼稚巨核细胞基本消失。
  2.部分缓解(PR): 骨髓原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型(原单核十幼稚单核细胞或原淋巴细胞十幼稚淋巴细胞)
  >5%而≤20%,或临床、血象项中有一项末达完全缓解标准者。
  3.未缓解(NR):骨髓象、血象及临床均未达上述标准者。
  4.复发:有下列三者之一者为复发:
  (1)骨髓白血病细胞>5%,但<20%,经有效的抗白血病治疗一个疗程仍未达CR者。
  (2)骨髓白血病细胞>20%。
  (3)临床出现髓外白血病浸润(骨髓及血象仍正常)。
  5.持续完全缓解(CCR):自达CR起,无白血病复发>3~5年。
  6.长期存活:确诊白血病起,无病或带病生存>5年。
  7.临床治愈:停止化疗后无病生存5年,或无病生存10年。
  【 出院标准 】
  凡达到完全缓解(CR)并完成巩固强化治疗者,或化疗间歇期可出院。

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