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病例学习:被误诊的急性早幼粒细胞白血病

0 白血病治疗记录 | 2017年1月16日

  病例学习:被误诊的急性早幼粒细胞白血病

  美国德州大学癌症中心的 Vitale 教授等报道了 1 例急性髓系白血病 (AML) 完全缓解后出现急性早幼粒细胞白血病 (APL) 的病例,相关的内容发表于近期的 American Journal of Hematology 上。

  患者 42 岁女性,自觉全身乏力,易出现瘀斑并有血尿。外周血原始粒细胞占 91%,形态学及免疫表型分析提示为 AML (图 1),细胞遗传学提示 6 号染色体长臂缺失(图 2),荧光原位杂交(FISH) 未发现 PML-RARA 融合,FLT3 基因内部串联重复突变,共嵌入了 24 对碱基。

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  图 1 初次诊断 AML 时的血涂片

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  图 2 初次诊断时对外周血样本行细胞遗传学分析,2 个细胞存在 6 号染色体长臂缺失,15 和 17 号染色体无异常

  该患者使用伊达比星和阿糖胞苷进行诱导化疗,最终达到完全缓解,之后接受了 3 个疗程的高剂量阿糖胞苷进行巩固化疗,但是在诊断 6 个月后该患者复发。

  再次就诊时,该患者外周血原始粒细胞占 91%,并且出现了弥散性血管内凝血 (DIC) 的表现。患者自诉有持续严重的头痛,检查发现颅内出血。骨髓活检示原始粒细胞增多 (图 3-5),形态与初次的 AML 相似。

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  图 3 复发时骨髓活检标本,100×

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  图 4 复发时的骨髓标本,高倍镜下显示骨髓间隙被大量不成熟的单核细胞占据,400×

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  图 5 复发时的骨髓标本涂片,显示大量核折叠、胞质少且无 Auer 小体的原始细胞,与初次诊断时的原始细胞特征一致,髓过氧化物酶染色阳性,1000×

  细胞遗传学示 3 号染色体长臂 1 区 2 带与长臂 2 区 7 带发生倒位突变,22 号染色体 1 区 1 带 2 亚带异常,而原来存在的 6 号染色体长臂缺失本次未发现 (图 6)。基因序列检测依旧提示 FLT3 基因内部串联重复突变,共嵌入了 24 对碱基。

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  图 6 复发时对骨髓样本行细胞遗传学分析,3 号染色体长臂 1 区 2 带与长臂 2 区 7 带发生倒位突变,22 号染色体 1 区 1 带 2 亚带异常,15 和 17 号染色体无异常

  本次使用阿糖胞苷、氟达拉滨及索拉菲尼进行挽救治疗。7 天后,检测到 PML-RARA 融合基因,这一结果提示患者为 APL,立即使用全反式维甲酸及伊达比星治疗,但该患者最终死于 DIC 引发的多器官功能衰竭。

  作者进行了进一步的研究。在骨髓样本中,FISH 示约 99% 的细胞存在 PML-RARA 融合 (图 7),也发现了 17 号和 15 号染色体长臂的插入易位。为了确定最初未发现 PML-RARA 融合是否为误诊,进行了再次的检测,结果仍提示 PML-RARA 融合阴性 (图 8)。由此可知,该患者在初次缓解之后又出现 PML-RARA 融合基因,这导致了患者出现 APL。

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  图 7 复发时对骨髓标本行 FISH,98.5% 的细胞存在 PML-RARA 融合信号

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  图 8 利用 FISH 再次确认初次诊断时外周血样本 PML-RARA 融合阴性

  PML-RARA 融合蛋白是 APL 的标志。截至目前,在初次治疗缓解后出现 PML-RARA 融合基因而出现 APL 的病例还未有报道。出现这一情况可能是由于 PML-RARA 低于检测的最低标准,也有可能是由于接受了蒽环类化疗药物而导致治疗相关的 APL,但该病例与治疗相关的 APL 的相似度较低。

  由于该患者是在 AML 治疗缓解后再次出现不适,而且两次均见大量原始细胞及 FLT3 基因内部串联重复突变,这对诊断 APL 造成了巨大的阻碍。但回顾分析,患者出现颅内出血和 DIC,这与 APL 的临床表现相符。

  在这一病例中,仅靠形态学和遗传学无法排除是否存在 PML-RARA 融合,可以通过聚合酶链反应等方法来帮助判断。这一病例提示临床医师,就算高度怀疑为 AML 复发,也应该检测是否存在 PML-RARA 融合以排除 APL 的存在。


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