微小残留白血病的概念及中西医治疗观点

　　微小残留白血病的概念及中西医治疗观点

　　一、微小残留白血病的概念

　　微小残留白血病(Minimal Residual Leukemia,MRL)是指急性白血病完全缓解后体内残留微量白血病细胞的状态。MRL的监测方法有多种(主要包括荧光原位杂交、聚合酶链式反应和流式细胞术)，但目前尚不能完全满足临床需要，到目前为止国内外尚无MRL的标准化诊断标准。一般认为MRL占骨髓细胞总数的1/10000-1/1000以下，用常规细胞形态学方法不能检测出来。细胞形态学、流式细胞术、聚合酶链式反应(PCR)检测微小残留白血病的敏感度分别为：细胞形态学10-3-10-2水平，流式细胞术10-4-10-3水平，多聚酶链式反应10-6-10-4水平。据美国2004年底血液学年会资料目前急性髓系白血病完全缓解率可达55%(预后不良组)-90%(预后良好组)，但完全缓解后白血病复发率仍很高。1995-1998年统计急性髓系白血病化疗完全缓解后复发率53%-60%，国外近3000例急性髓系白血病统计5年生存率仅22%。即使骨髓移值(BMT)的病人，复发率仍在19%-29%(异基因骨髓移植)、35%-48%(自体骨髓移植)。成人急性淋巴细胞性白血病长期存活率更低。图3-1也显示在一段时期内微小残留白血病即使用PCR检测结果阴性也可能复发。因此MRL是急性白血病复发的根源，也是急性白血病长期存活的最主要影响因素。

　　二、MRL的中西医治疗观点

　　1、MRL之所以难于被消灭可能原因是：放化疗对白血病细胞是对数级杀灭，永远不可能将白血病细胞杀灭到零，最终杀灭MRL细胞必须依赖机体自身的免疫监视功能的正常发挥。研究发现，经过诱导/巩固治疗后残留的白血病细胞能够抵抗药物诱导调亡，但对免疫诱导的细胞杀伤作用仍敏感，但MRL病人的免疫功能低下，正常免疫监视功能受损，对杀灭残留白血病细胞极为不利。现代医学证明，骨髓移植与化疗相比，急性白血病复发率低的主要原因不完全在于骨髓移植前的放疗或化疗杀灭白血病细胞，还由于免疫介导的移植物抗白血病作用(GVL)所致，尤其对成人急性髓细胞性白血病。控制及应用这种机制，可望消灭残留白血病细胞。目前国内外对白血病完全缓解后处于微小残留白血病阶段的治疗认识上已趋于一致，都是期望纠正微小残留白血病病人细胞免疫功能缺陷，提高和恢复病人的免疫监视功能。

　　中医认为急性白血病属中医“急劳”、“血证”与“zeng积”范畴，发病原因是邪毒入血伤髓，表现为虚实夹杂、邪实正虚。《素问.刺法论》中云：“邪之所凑，其气必虚”;《医宗必读.积聚篇》：“积之所成者，正气不足，而后邪气踞之”。包性白血病一般初期以邪毒及血瘀之实证为主，表现为肝、脾、淋巴结肿大，骨痛或高热或皮肤黏膜出血;后期以虚为主，表现为面色苍白，口唇、爪甲色淡，头晕，短气、乏力，腰酸软等。白血病的主要治疗化疗祛邪亦伤正，急性白血病经化疗达到CR后进入MRL亦以正虚为主，表现为“正虚邪恋”、“气阴两虚”。根据多年的临床观察，急性白血病CR后进入MRL时，主要表现有乏力、头晕、腰膝酸软、易汗出、舌红、有齿痕、脉细数等气阴两虚之证，以正虚为主。《素问.六元正纪大论》中提出：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”。《医宗金鉴.治诸法大论》有“形虚病盛先扶正，形证俱实去病疾，大积大聚衰其半，需知养正积自除”的治疗原则。

　　2、中医药治疗急性白血病重点应放在缓解后的治疗上。诱导取得完全缓解后，绝大多数患者体内或多或少存在白血病细胞，称为微小残留病变，这些数量不等的白血病细胞是白血病复发的根源。虽然应用巩固，强化剂维持治疗能使50%-70%儿童急淋获得长期无病生存，但绝大多数成人急性白血病终因对化疗药物的耐药而复发，成为根治本病的障碍。成人急性白血病长期无病生存率一般在20%-30%之间，国内报道多数低于此值。化疗药物使多数本病患者不能得到根治，可能与其进一步降低机构免疫功能，使原本低下的免疫功能更遭重创，从而不利于通过机体的免疫监视系统彻底消灭白血病细胞有关。因此，在病人取得完全缓解或在骨髓移植后应以扶正培本为主，增强机体的免疫功能，间接杀伤残留白血病细胞，并可在此基础上适当加用解毒抗癌制品以祛邪，如白花蛇舌草、蚤休、半枝莲、山慈菇、苦参等。其目的为恢复化疗对机体的损伤，增强机体的免疫力，消灭体内残留的白血病细胞，最终达到延长无病生存期及增加治愈率的目的，立足于此观点，有研究者认为白血病完全缓解后的微小残留白血病状态为气阴两虚、邪毒未尽，并以益气养阴为主要作用的益气补肾颗粒治疗急性白血病，取得了较好的疗效，5年无病生存率和生存期明显提高。多数包性白血病目前仍以联合化疗为主要治疗手段，为了进一步提高缓解率及长期无病生存期，化疗剂量不断加大。中西医结合血液病工作者在以化疗为主的基础上加用中药方面做了大量工作。在诱导化疗阶段应用中药的目的主要是减低化疗的毒副作用，增强患者对化疗的耐受性，使其具有增效解毒作用，进而提高缓解率;缓解后以扶正培本为主，增加免疫功能，以调动机体的内在因素消灭微小残留白血病。增加长期无病生存率和延长无病生存期。临床实践表明，坚持中西医结合治疗的患者常能获得较长的无病生存期。

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