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特发性血小板减少性紫癜

作者 : yatao | 分类 : 血液病新闻动态 | 超过 人围观 | 已有 0 人留下了看法

特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpera,ITP)是一因血小板免疫性破坏,导致外周血中血小板减少的出血性疾病。临床特征为广泛皮肤粘膜及内脏出血、外周血中血小板减少、血小板生存时间缩短,骨髓巨核细胞发育、成熟障碍及自身抗体出现。临床分为两型,急性型多见于儿童,慢性型好发于40岁以下的女性。
病因和发病机制
ITP的病因尚未明确。与发病相关的因素如下:
一、感染与免疫因素1、急性型多发生于急性病毒性上呼吸道感染痊愈之后,提示血小板减少与对原发感染的免疫反应间有关,可能感染后,在体内形成抗原-抗体复合物,通过其抗体分子上的FC片段与血小板上FC受体相结合。附有免疫复合物的血小板易在单核噬细胞系统内被破坏,而导致血小板减少。这一现象在体外已得到证实,故可认为是一种免疫复合体病。另一种理论认为,感染因素改变了血小板膜的结构,使其具有抗原性,致产生抗自身血小板抗体(自身免疫性疾病)。或者抗病毒抗体对血小板膜抗原有交差免疫反应。这些假说尚待证实。
2、慢性型患者中约半数可测出血清中有抗血小板抗体,该抗体分别属于免疫球蛋白G、M、A、C3、C4等,而以IgG最多见。血小板表面亦可结合免疫球蛋白,称血小板表面相关免疫球蛋白(PAIg),一般认为PAIgG可能是真正的抗血小板抗体,通过其IgG分子上Fab片段与血小板特异性抗原结合,然后通过其FC片段与巨噬细胞受体结合,致血小板被吞噬和破坏。若血小板表面结合的IgG量多时,则可形成IgG双体,并激活补体,巨噬细胞上的FC和C3b受体起协同作用,血小板更易被破坏。PAIgG量与病情呈正相关。血小板和巨核细胞二者有共同抗原性,巨核细胞亦可直接受破坏。ITP患者产生抗血小板抗体的相关抗原,可能为血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa.二、细胞免疫在发病机制中具体作用尚不清楚。TS的功能缺陷可能在本病中起一定作用。
三、肝脾脏因素通过体内闪烁扫描技术,以放射性同位素标记之抗体作用于血小板,发现约59%的结合抗体和血小板在脾内破坏;约14%在肝内破坏,以破坏结合抗体量多的血小板为主,故后者多见于重症病例。此外,脾脏也是自身抗体合成的主要部位。
四、遗传因素HLA-DRW9、HLA-DQW3阳性与ITP密切相关的事实表明,ITP的发生在一定程度上可能受基因的调控,其机制有待进一步阐明。
五、其他ITP在女性多见,且发生于40岁以前,可能与雌激素对血小板生成有抑制作用,并能促进单核巨噬细胞对结合抗体血小板的吞噬作用。
临床表现
一、急性型ITP:
(一)起病方式:
多为10岁以下儿童,两性无差异。多在冬、春季节发病。80%患者起病前1-2周常有常有上呼吸道感染或病毒感染(风疹、麻疹、水痘等)。起病急骤,可伴有发热、畏寒,(二)出血1、皮肤粘膜出血皮肤出血表现为全身瘀点或紫癜、瘀斑,密集色红,以四肢及易于碰撞部位多见,严重者可融合成片甚或形成血肿,鼻、齿龈出血、口腔舌粘膜血泡也较为常见,2、内脏出血血小板常低于20×109/L,出现内脏出血。胃肠道、泌尿系统出血如呕血、黑粪、咯血、尿血、阴道出血等,颅内、脊髓及脑膜出血较少见,但如见有口腔、舌大片紫斑或血疱,双伴见头痛或呕吐,往往为颅内出血先兆,要特别警惕。一般出血程度与血小板减少程度成正比。颅内出血时可出现相应神经系统症状如意识障、瘫痪、抽搐,是本病致死的主要原因。
3、其他出血量过大、范围过于广泛者,可出现不同程度的贫血、血压下降甚至失血性休克。
二、慢性型ITP:
(一)起病方式:
占ITP的80%,多为20~50岁,女性为男性的3~4倍。一般起病隐袭,无前驱症状,较难确定发病时间。
多数在确诊数月甚至数年已有易发紫癜、鼻衄、牙龈参血、月经过多、小手术或外伤后出血时间延长等病史。
(二)出血倾向出血程度不一,一般较轻,紫癜散在色淡,多发生在下肢,很少出现血肿或血疱,牙龈渗血多于鼻出血,月经过多者常伴有缺铁性贫血。在本病发作时,亦可见消化道、泌尿系统出血,甚至颅内出血或失血性休克,其病死率<1%,多因上呼吸道感染或过劳诱发急性发作,每次发作可延续数周甚至数月。缓解期出血不明显,仅有血小板计数减少。此期体征与急性型相同。
实验室及其他检查
1.血象出血不重者多无红、白细胞的改变,偶见异常淋巴细胞,提示由于病毒感染所致。急性出血时期或反复多次出血之后,红细胞及血红蛋白常减少,白细胞增高,网织红细胞于大出血后可增多。周围血中最主要的是改变是血小板减少至100×109L以下,出血轻重与血小板高低成正比,血小板<50×109L时可见自发出血,<20×109L时出血明显,<10×109L时出血严重。慢性患者血小板多在30~80×109/L,可见血小板形态大而松散,染色较浅;出血时间延长,凝时时间正常,血块收缩不良或不收缩;凝血酶原消耗减少,凝血活酶生成不良。血小板极度减少时,由于缺乏血小板第3因子,可致凝血时间延长,血小板寿命很短。
2.骨髓象出血严重者可见反应性造血功能旺盛。急性病例巨核细胞总数正常或稍高;慢性病人巨核细胞多增高,多在0.2×109L(200/mm3)以上,甚至高达0.9×109L〔正常值(0.025~0.075)×109L〕。巨核细胞分类:原巨核细胞和幼稚巨核细胞百分比正常或稍高;成熟未释放血小板的巨核细胞显著增加,可达80%;而成熟释放血小板的巨核细胞极少见。为了确诊此病而排除白血病或再生障碍性贫血时须进行骨髓检查。
3.血小板抗体检查主要是血小板表面IgG(PA IgG)增高,阳性率为66%~100%.发同时检测PAIgG、PAIgM、PAIgA可提高检测阳性率。PAIgG增高并非本病特异性改变,在其它免疫性疾病亦可增高。但非免疫性血小板减少性紫癜PAIgG不增高。此外系统观察PAIgG变化对ITP的预后有指导意义。一般在PAIgG下降时血小板才上升,有人报告每个血小板PAIgG量>1.1×10-12g的病例用激素治疗无效,而每个血小板PAIgG量为(0.5~1.0)×10-12g的病例激素疗效好。切脾前如果PAIgG极高亦预示手术效果不好。如激素治疗或切脾手术后PAIgG恢复正常则预后好。如PAIgG持续增高则提示治疗无效。此外还可测血清中血小板抗体,约54%~57%病人血清中抗体增加。但血清中游离的血小板抗体与血小板表面IgG的阳性率并不平行。
4.血小板寿命缩短应用同位素51Cr或111In标记血小板输给ITP病人:进行测定,病人血小板寿命明显缩短,甚至只有几小时(1~6小时,正常为8~10天)。应用同伴素体表计数法还可测出血小板阻留和破坏部位(脾、肝、肺、骨髓)。应用血小板粘附与聚集试验等对慢性ITP病人有时可测出血小板功能异常。
诊断国内诊断标准(1)多次化验检查血小板减少;
(2)脾脏不增大或仅轻度增大;
(3)骨髓检查巨核细胞正常增多,有成熟障碍;
(4)具备以下5点中任何一点:①强地松治疗有效;②脾功除有效;③PAIg增高;④PAC3增高;⑤血小板寿命缩短;
(5)排除继发性血小板减少症;
(6)特发性血小板减少性紫癜重症型标准:①有三个以上部位出血;②血小板计数<10×109L.
鉴别诊断(1)再生障碍性贫血:
表现为发热、贫血、出血三大症状,肝、脾、淋巴结不大,与特发性血小板减少性紫癜伴有贫血者相似,但一般贫血较重,白细胞总数及中性粒细胞多减少,网织红细胞不高。骨髓红、粒系统生血功能减低,巨核细胞减少或极难查见。
(2)急性白血病:
ITP特别需与白细胞不增高的白血病鉴别,通过血涂片中可见各期幼稚白细胞及骨髓检查即可确诊。
(3)过敏性紫癜:
为对称性出血斑丘疹,以下肢为多见,血小板不少,一般易于鉴别。
(4)红斑性狼疮:
早期可表现为血小板减少性紫癜,有怀疑时应检查抗核抗体及狼疮细胞(LEC)可助鉴别。
(5)Wiskortt-Aldrich综合征:
除出血及血小板减少外,合并全身广泛湿疹并易于感染,血小板粘附性减低,对ADP、肾上腺素及胶原不发生凝集反应。属性顾隐性遗传性疾病,男婴发病,多于1岁内死亡。
(6)Evans综合征:
特点是同时发生自身免疫性血小板减少和溶血性贫血,Coomb′s试验阳性,病情多严重,多数病人经激素或脾切除治疗有效。
(7)血栓性血小板减少性紫癜:
见于任何年龄,基本病理改变为嗜酸性物栓塞小动脉,以前认为是血小板栓塞,后经荧光抗体检查证实为纤维蛋白栓塞。这种血管损害可发生在各个器官。临床上表现为血小板减少性出血和溶血性贫血,肝脾肿大,溶血较急者可发热,并有腹痛、恶心、腹泻甚至出现昏迷、惊厥及其他神经系症状。网织红细胞增加,周围血象中出现有核红细胞。血清抗人球蛋白试验一般阴性。可显示肾功能不良,如血尿、蛋白尿、氮质血症、酸中毒。预后严重,肾上腺皮质激素仅有暂时组合缓合作用。
(8)继发性血小板减少性紫癜:
严重细菌感染和病毒血症均可引起血小板减少。各种脾肿大疾病、骨髓受侵犯疾病、化学和药物过敏和中毒(药物可直接破坏血小板或抑制其功能,或与血浆成分合并,形成抗原复合物,继而产生抗体,再由抗原抗体发生过敏反应,破坏血小板。过敏反应开始时可见寒战、发热、头痛及呕吐等)、溶血性贫血均可伴有血小板减少,应仔细检查,找出病因,以与特发性血小板减少性紫癜鉴别。
继发性血小板减少性紫癜治疗
一、一般治疗急性型及重症者应住院治疗,限制活动,加强护理,避免外伤,尤其是头部外伤,重度者卧床休息。应积极预防及控制感染,阿司匹林可致出血,亦须避免。给予足量液体和易消化饮食,避免腔粘膜损伤。为减少出血倾向,常给大量维生素C及P……禁用阿斯匹林等一切影响血小板聚集的药物,以免加重出血。止血药物对症处理也很重要,如①止血敏可降低毛细血管通透性、使血管收缩、缩短出血时间,还可加强血小板粘附功能,加速血块收缩。每次250~500mg,肌肉或静脉滴注,每次250~750mg加5%葡萄糖溶液或生理盐水,2~3次/日。②安络血,可稳定血管及其周围组织中的酸性粘多糖,使血管脆性减低。10~20mg,每日三次口服,或60~100mg,加入5%葡萄糖溶液500ml静脉滴注③抗纤溶药物,如6-氨基已酸4~6g,加入5~10%葡萄糖水250ml静脉滴注,后每次用1g维持,一日量最多不超过20g.止血芳酸,每次0.1~0.3g加5%葡萄糖液,静脉滴注,每日最大量0.6g.止血环酸0.25g,每日3~4次口服,或0.25g 静脉滴注,每日1~2次。可酌情选用。慢性型女性患者月经过多时,于月经来潮前10~14天起,每日给予肌肉注射丙酸睾丸酮50mg,至月经来潮时停用,常有较好疗效。
二、肾上腺皮质激素1、作用机制一般认为激素的疗效系由于:①降低毛细胞细血管通透性,减少出血倾向;②减低免疫反应,并可减少PAIgG的产生及抑制脾脏单核巨噬细胞对附有抗体血小板的吞噬作用。故在ITP患者早期应用大量激素后,出血现象可较快好转。
2、用法目前仍主张在发病1个月内(特别是2周内)病情为中度以上或发病时间虽长,但病情属重度以上的病人应给予激素治疗。用药原则是早期、大量、短程。一般用强的松60mg/m2xd(2mg/kgxd)分2~3次或清晨一次口服。若出血严重,强的松可用至120mg/m2xd口服或用氢化可的松400mg/m2xd或氟美松10~15mg/m2xd静脉点滴,待出血好转即改为强的松60mg/m2xd.一般用药3周左右,最长不超过4周,逐渐减量至停药。
三、脾切除脾切除是ITP的有效疗法之一。指征:①慢性ITP,内科积极治疗6个月无效;②肾上腺皮质激素疗效差,或需用较大剂量维持者(30~40mg/d);③对激素或免疫抑制应用禁忌者;④51Cr标记血小板检查,若血小板主要阻留在脾脏,则脾脏有效率可达90%,若阻留在肝脏,则70%的脾切除无效。
禁忌症:①年龄小于2岁;②妊娠期;③因其他疾病不能耐受手术。
脾切除有效率可达70~90%,术后复发率9.6~22.7%.长期效果为50~60%。
四、免疫抑制剂1、适应症:①糖皮质激素或脾切除治疗效果不佳者。②有使用糖皮质激素或脾切除禁忌症。③与糖皮质激素合用以提高疗效及减少糖皮质激素的用量。
2、主要药物:
①长春新碱每次1.5~2mg/m2(最大剂量2mg/次)静脉注射每周一次;或每次0.5~1mg/m2加生理盐水250ml缓慢静脉滴注,连用4~6周为1疗程。用药后血小板可见上升,但多数病人停药后又下降,仅少数可长期缓解。因疗效短暂,故较适用于手术前准备。
②环磷酰胺2~3mg/kg?d口服或每次300~600mg/m2静脉注射,每周1次。有效时多在2~6周,如8周无效可停药。有效者可继续用药4~6周。
③硫唑嘌呤1~3mg/kg?d,一般一个月后方可显效。
④环孢素 主要用于难治性ITP,250-500mg/d,口服,3-6周为一疗程,维持量50-100 mg/d,可持续半年以上。
五、免疫球蛋白1、作用:①抑制自身抗体的产生;②抑制单核巨噬细胞的FC受体的功能;③保护血小板免被血小板抗体附着。
2、适应证:①并发严重出血的急性重症ITP;②慢性ITP患者手术前准备;③难治性ITP.疗效60%左右,能快速升高血小板,但不能持久。首次剂量400mg/kg静脉滴注,连续5天,维持量400mg/kg每1~6周一次。皮质激素能影响免疫球蛋白对巨噬细胞的阻断作用,不宜合用。
六、达那唑(danazol,炔羟雄烯异恶唑)
是一种合成雄激素,但其雄性作化用已被减弱。其作用可能是与恢复抑制性T细胞功能使抗体减少有关。剂量为每日口服400~800mg,疗程≥2个月,孕妇禁用,定期查肝功能。
七、输注血小板用于有危及生命的出血患者或术前准备。6~20U/日,每输血小板2.5U(每单位相当于200ml全血所含血小板),可使血小板升高10×109/L.如先输注免疫球蛋白再输注血小板,可使血小板寿命延长。输注血小板易使受者产生同种抗体,影响以生输注效果。
八、血浆置换适用于急性重症患者,以图在短时间内除去部分抗血小板抗体。每日交换血浆3~5单位,连续数日。慢性ITP一般无效。
九、促血小板生成药目前尚无有效的促血小板生成药。可用肌苷200~600mg,每日三次口服;或200~600mg静脉注射或滴注,每日1~2次。氨肽素1g,每日三次口服。核苷酸100~200mg,每日三次口服。
十、中医中药慢性ITP的中医辩证大多属气虚出血,宜用养气止血法,代表方为归脾汤。
疗效标准1、显效:血小板计数恢复在正常,无出血症状,持续3个月以上,连续2年以上无复发者为基本痊愈。
2、良效:血小板计数升至50×109/L,或较原水平上升30×109/L以上,无或基本无出血,持续2个月以上。
3、进步:血小板计数有所上升,出血症状改善,持续2周以上。
4、无效:血小板计数及出血症状无改善或恶化。
预后
1、急性型病程一般2-6周,长的可达半年,约80%可自行缓解,痊愈后很少复发,病程超过半年以上仍不能恢复者,应考虑为慢性型。
2、慢性型常反复发作,自行缓解少见。
 

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